お問い合わせ 必要事項をご記入の上、「入力内容を確認する」ボタンを押して下さい。 必ず入力していただく項目には［必須］を表示しております。 患者会へのお問い合わせ、症状についての相談やご質問、紹介希望など お問い合わせの内容 質問・相談 医師への紹介希望※患者会員のみ その他 ご自身について教えて下さい 患者さんご本人 患者さんのご家族 研究者・医療従事者 製薬会社等企業 その他 ご相談される方についてご記入下さい。 氏名［必須］ （姓） （名） フリガナ［必須］ （姓） （名） 連絡先住所 （都道府県） 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 愛知県 岐阜県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 香川県 愛媛県 徳島県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 （市区町村以下） （建物名等） ※マンション・アパート名、部屋番号まで入力して下さい 電話番号 Eメール［必須］ 疾患の分類［必須］ 自己免疫性肺胞蛋白症 先天性肺胞蛋白症 不明 お問い合わせの内容 必要に応じて専門の医師に相談することがあります。具体的な内容をご記載ください。
